Socialstyrelsen om operationer på underåriga

Socialstyrelsen klassificerar från och med år 2001 sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Skrivelse. Det innebär att den innehåller ett meddelande, en anhållan, en hemställan och/eller ett utlåtande riktat till en eller flera tydliga adressater, t ex regeringen, landsting, kommuner, vårdgivare m fl.
2001-12-04
Dnr: 30-4427/2001

Angående skönhetsoperationer på underåriga
Till Statens medicinsk-etiska råd
Socialdepartementet
Statens medicinsk-etiska råd (SMER) har av regeringen fått i uppdrag att ta fram etiska riktlinjer för information och inhämtande av samtycke från vårdnadshavare vad gäller skönhetsoperationer på underåriga.

Inför den fortsatta beredningen av regeringsuppdraget beslutade rådet att inhämta Socialstyrelsens allmänna uppfattning i ärendet och därtill även Socialstyrelsens ståndpunkt i följande två frågor.

Fråga 1: Anser sig Socialstyrelsen ha tillräckliga befogenheter att ingripa när det gäller denna verksamhet t.ex. om en privatläkare skulle utföra skönhetsoperation på en minderårig och inte följa de riktlinjer som respektive specialistföreningar har tagit fram? De befogenheter som står till Socialstyrelsens förfogande i det fall en läkare inte utför sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, finns angivna i 6 kap. 18 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). I 16 kap. 18 § LYHS anges att om Socialstyrelsen anser att det finns skäl för disciplinpåföljd, föreskrift om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller begränsning av förskrivningsrätt skall styrelsen anmäla detta hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Genom denna paragraf kopplas Socialstyrelsens tillsynsfunktion samman med den särskilda funktion i näraliggande syfte, innefattande disciplinära m.fl. befogenheter gentemot hälso- och sjukvårdspersonal, som lagts på HSAN. Om Socialstyrelsen anser att en viss medicinsk åtgärd inte nått upp till den angivna normen dvs. stått i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet kan handlandet sålunda bli föremål för prövning i HSAN. Ytterst blir det sålunda i en rättslig instans som det avgörs om ett visst medicinskt handlande stått i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och svarat mot kravet på sakkunnig och omsorgsfull vård. Med stöd av 6 kap. 12–17 §§ LYHS kan Socialstyrelsen rikta åtgärder mot en vårdgivare som bryter mot en bestämmelse som gäller för verksamheten eller som inte uppfyller kraven på en god vård och missförhållandena är av betydelse för patientsäkerheten. I senare fallet kan Socialstyrelsen förelägga vårdgivaren att avhjälpa missförhållandena. Föreläggandet får förenas med vite. I akuta situationer, där missförhållandena är sådana att det är fara för patientens liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt har Socialstyrelsen stöd i LYHS för att gå in med ett omedelbart verksamhetsförbud – helt eller delvis – utan att ett föreläggande först utfärdats. Socialstyrelsen anser sig ha tillräckliga befogenheter att ingripa mot en läkare eller vårdgivare som utför skönhetsoperationer och i samband därmed åsidosätter vetenskap och beprövad erfarenhet. Riktlinjer antagna inom en specialitetsförening, som t.ex. ingår i Svenska Läkaresällskapet, torde i regel vara ett uttryck för vad som i aktuellt hänseende utgör vetenskap och beprövad erfarenhet och innebär sakkunnig och omsorgsfull patientvård.

Fråga 2: Socialstyrelsens representant i SMER har meddelat att det inte finns några anmälningar till HSAN. Anser Socialstyrelsen att detta kan vara en indikation på att verksamheten bedrivs på ett godartat sätt? Det förhållandet att det inte föreligger någon anmälan hos HSAN kan inte tas till säker intäkt för att berörd verksamhet skulle vara problemfri. Det händer att patienten inte själv vill göra en i sak befogad anmälan till HSAN.

Socialstyrelsens allmänna uppfattning i ärendet
Information och inhämtande av samtycke från vårdnadshavare vad avser skönhetsoperationer på barn
Huvudprincipen är att vårdnadshavaren för ett barn har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga förhållanden. Vårdnadshavarens beslutanderätt är dock inte oinskränkt. Han/hon skall i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål (6 kap 11 § FB).

Denna bestämmelse infördes i föräldrabalken den 1 januari 1983. I förarbetena till den aktuella bestämmelsen (prop. 1981/82:168 s. 23 ff.) anförs att det ligger i sakens natur att den som har vårdnaden om ett barn också måste kunna besluta i frågor som rör barnet. Departementschefen anförde att det är en självklar utgångspunkt att vårdnadshavaren har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. En sådan regel markerar klart vårdnadshavarens ansvar och ger också vårdnadshavarens stöd för att hävda barnets intresse. Vårdnadshavarens rätt att bestämma i frågor som rör barnet tunnas dock ut då barnet blir äldre och bestämmanderätten flyttas successivt över på den unge själv. Vårdnadshavaren skall i takt med barnets ålder och stigande mognad ta allt större hänsyn till barnets egna önskemål och synpunkter. En sådan skyldighet får emellertid inte utformas så att vårdnadshavaren skulle vara förhindrad att sätta sig över barnets vilja i de fall barnets bästa kräver det. Barnets behov att frigöra sig från sina föräldrar får naturligtvis inte medföra överdrivna hänsynstagande till barnets önskemål. Vårdnadshavaren får inte avbörda sig sitt ansvar för barnet genom att låta det själv bestämma i en omfattning som det inte är moget för. Han är skyldig att ingripa, om barnet kan komma till skada eller det visar sig inte vara moget för att själv fatta beslut (s. 72). "Såväl angelägenhetens beskaffenhet som varje enskilt barns individuella förutsättningar varierar så starkt att det knappast är möjligt att i lagtexten annat än i mycket allmänna ordalag ge uttryck för det ökande hänsynstagande till barnets synpunkter och önskemål som bör följa med barnets personliga utveckling……I vissa fall kan den fråga det gäller vara av sådan art att det ter sig naturligt att barnet får bestämma självt, utan att vårdnadshavaren lägger sig i saken. Det gäller framför allt i enkla och vardagliga frågor som rör barnets personliga förhållanden" (s. 23).I vissa lagar finns särskilda bestämmelser om barnets rätt att själv, eller i förening med vårdnadshavaren, få, bestämma i personliga frågor som t.ex. barnets möjlighet att ingå avtal om anställning eller annat arbete (6 kap. 12 § FB), lagen (1995:831) om transplantation, abortlagen (1974:595) och lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar. I förarbetena till sekretesslagen/Fotnot: Prop. 1979/80:2 Del A sid. 330/ finns uttalanden om att det beror på den unges utvecklingsgrad och mognad om han eller vårdnadshavaren eller eventuellt båda i förening disponerar över den unges sekretess. Har barnet två vårdnadshavare, utövar de bestämmanderätten över barnet tillsammans (6 kap 13 § FB). Det krävs sålunda i princip gemensamma beslut.

Hälso- och sjukvårdslagen
En av vårdnadshavarnas uppgifter är att se till att barnet får erforderlig hälso- och sjukvård. När det gäller vård och behandling finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, bestämmelser om att vård och behandling så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Innebörden i 6 kap. 11 § FB blir, mot bakgrund av hälso- och sjukvårdslagstiftningens principiella krav på samtycke från patienten, att även underåriga, i takt med stigande ålder och mognad, i vissa fall kan anses kompetenta att bestämma om sig själva i frågor som rör medicinsk vård och behandling. Det är således vederbörandes mognadsgrad, relaterat till bl.a. svårighetsgraden och betydelsen av det beslut som ska fattas , som blir avgörande för frågan om den underåriges patientens beslutskompetens./Fotnot: Elisabeth Rynning. Samtycke till medicinsk vård och behandling. En rättsvetenskaplig studie. Iustus förlag AB 1994. Sid 286/

Socialstyrelsen tidigare uttalande
Socialstyrelsen har i Allmänna råd, Yrkesmässig hygienisk behandling (1995:3), uttalat att vid behandlingar då hål görs i det översta hudlagret, man alltid bör iaktta att inte behandla minderåriga utan föräldrars medgivande.

Inhämtat yttrande
Socialstyrelsen har inhämtat yttrande från professor Hans Holmström, vetenskapligt råd i plastikkirurgi. Yttrandet bilägges i sin helhet. (Ej på Internet)

Professor Holmström skriver att det:
"från professionell synpunkt är självklart att kommunicera med föräldrar i den mån en skönhetsoperation skulle verkställas före 18 års ålder. De vanligaste operationer som kommer ifråga är näsplastik och protesimplantation för liten byst. Man ser ibland dessa patienter tillsammans med deras föräldrar då det oftast inom familjen varit fleråriga diskussioner. Oftast kan man skjuta på ett i och för sig indicerat ingrepp efter konsultation och diskussion. Någon enstaka gång kan det naturligtvis bli tal om operation före 18 års ålder, dock efter långtgående och ingående diskussioner".
Att ett ingrepp skulle företas utan diskussion med föräldrar förefaller professor Holmström otroligt. Professor Holmström stöder till fullo den etiska riktlinjen att man bör informera och inhämta samtycke från vårdnadshavare vad avser skönhetsoperationer på underåriga.

Socialstyrelsens bedömning
Huvudregeln när det gäller förhållandet mellan en underårig och hans vårdnadshavare är enligt 6 kap. 11 § FB att vårdnadshavaren har rätt och skyldighet att bestämma om barnets personliga angelägenheter. Vårdnadshavare skall dock i takt med barnets stigande ålder och mognad ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Frågan om vilken mognadsgrad ett barn skall ha uppnått för att själv bestämma om olika angelägenheter som rör det själv, är inte närmare preciserat i förarbetena till föräldrabalken. Avgörandet för när ett barn kan sägas få beslutanderätt måste bl.a. bedömas av frågans karaktär och hur avgörande frågan är för barnets hälsa och utveckling. Rynning skriver/Fotnot: sid. 288/ att "med största sannolikhet torde det alltså förhålla sig så att det ställs större krav på mognad för att en underårigs eget ställningstagande ska godtas om det strider mot läkarens rekommendationer än om det inte gör det. På samma sätt torde det krävas större mognad för att fatta livsavgörande karaktär än mindre betydelsefulla sådana. ….När det gäller de allra svåraste och mest ödesdigra besluten kan det tänkas att presumtionen för kompetens inte inträder förrän på själva 18-årsdagen". Att barnet bedöms vara kompetent att förstå innebörden och konsekvenserna av ingreppet tar dock enligt Socialstyrelsens uppfattning inte över vårdnadshavarens yttersta ansvar och skyldighet att bestämma om barnets personliga angelägenheter, ibland även mot barnets vilja i de fall barnets bästa kräver det.

Det kan finnas situationer där samtycke från vårdnadshavaren och den underårige i förening krävs för åtgärdens rättsenlighet, p.g.a. att patienten uppnått viss, men inte helt tillräcklig mognad. Det kan t.ex. vara fall där den underårige patienten anses vara kompetent att avböja en viss åtgärd men inte att samtycka till den, respektive tvärtom./Fotnot: Rynning sid. 287/ Socialstyrelsens uppfattning är att icke medicinskt indicerade skönhetsoperationer faller inom den för vårdnadshavaren i föräldrabalken reglerade bestämmanderätten. Om ingreppet inte är medicinskt indicerat får man avvakta med ingreppet tills barnet uppnått myndig ålder om inte vårdnadshavarna givit sitt samtycke. Detta är även enligt professor Holmströms det sätt som professionen arbetar idag. Förhållandet är enligt Socialstyrelsen annorlunda om ett barn önskar genomgå en plastikoperation – det kan gälla näsoperation eller operation av utstående öron – på den grund att han/hon mår psykiskt dåligt av sitt utseende och vårdnadshavarna inte samtycker till ingreppet. Ett operativt ingrepp kan på grund av psykiskt lidandet bedömas vara medicinskt indicerat, om inte andra medicinska skäl talar emot. En bedömning av hur allvarligt det psykiska lidandet är måste naturligtvis göras i varje enskilt fall. Om den underårige i ett sådant fall har uppnått sådan ålder och mognad att han/hon förstår innebörden av och kan överblicka konsekvenserna av sitt beslut, torde det inte vara uteslutet att ett ingrepp kan genomföras även om vårdnadshavaren inte samtycker till det. Kännedom om vårdnadshavarens inställning bör dock alltid finnas tillgänglig.. Beslut i detta ärende har fattas av generaldirektören Kerstin Wigzell. I den slutliga handläggningen har deltagit rättssakkunnige Lars Grönvall, avdelningschefen Lennart Rinder, tf. avdelningschefen Mats Ribacke, kanslichefen Åsa Ekman och avdelningsdirektören Suzanne Julin. Föredragande har varit juristen Ulrika Ekmanner.

Enligt Socialstyrelsens beslut
Ulrika Ekmannner